IgG4相關(guān)性疾?。↖gG4-RD），是一種慢性、進行性炎癥伴纖維化的疾病，可累及多個臟器。既往本病累及不同組織或器官時有不同名稱，如唾液腺受累的Mikulicz?。灰认偈芾鄣淖陨砻庖咝砸认傺?；膽道受累的硬化性膽管炎；腹膜后受累的腹主動脈周圍炎或腹膜后纖維化，等等。

后來發(fā)現(xiàn)這些疾病具有相似的免疫病理改變，病變部位有大量淋巴細胞和漿細胞浸潤，炎癥反應(yīng)局部有分泌IgG4的漿細胞生成，因此這類疾病被統(tǒng)稱為IgG4相關(guān)疾病。患者血清IgG4水平常升高，受累組織或器官中有IgG4陽性漿細胞浸潤，病變部位出現(xiàn)硬化或纖維化，以及阻塞性靜脈炎。

2018年5月11日，IgG4-RD被列入國家衛(wèi)生健康委員會等5部門聯(lián)合制定的《第一批罕見病目錄》。本文分享一例乳腺、腮腺、眼眶均累及的IgG4相關(guān)疾病病例的診療全過程。

患者，女，52歲，因雙乳疼痛，至我院乳腺疾病門診就診。體格檢查無乳頭溢液及糜爛，雙乳有硬塊感，腋下淋巴結(jié)未觸及腫大。

實驗室檢查結(jié)果：

CEA：1.91ng/mL,(正常參考范圍:＜5ng/mL)

CA153：12.13U/mL, (正常參考范圍:＜31U/mL)

CA125：13.50U/mL, (正常參考范圍:＜35U/mL)

影像學乳腺鉬靶檢查陰性，初步排除乳腺癌的可能。進一步體格檢查顯示口腔及眼部存在異常現(xiàn)象。

經(jīng)口腔科診療，患者雙側(cè)腮腺肥大，輕壓有少量清亮液體流出。擬診斷為“繼發(fā)性干燥綜合征（舍格倫）”。

實驗室檢查結(jié)果：類風濕因子14.70IU/ml(正常參考范圍:＜15.00IU/ml)，

抗核抗體（-），

抗干燥綜合征A/R052抗體（A-SSA/R052）（-），

抗干燥綜合征A/R060抗體（A-SSA/R060）（-），

抗干燥綜合征B抗體（A-SSB）（-），

抗雙鏈DNA抗體（A-dSDNA）（-）

經(jīng)眼科診療，雙眼眶內(nèi)外上方有占位性病變，觸及腫塊。經(jīng)病史詢問腫塊已存在6年。

影像學檢查MR3T眼部平掃：兩側(cè)炎性假瘤，右側(cè)較前相仿，左側(cè)較前稍有進展。

請風濕科會診后進行腮腺腫塊活檢，病理結(jié)果：見IgG4陽性的漿細胞（免疫組化染色）（外送）

×100倍

×400倍

血清IgG4：1480mg/dL（正常參考范圍:3-201 mg/dL）

最終診斷為多器官累及的IgG4相關(guān)疾病。給患者使用潑尼松龍?zhí)瞧べ|(zhì)激素治療，臨床癥狀有所緩解。IgG4水平下降。

該患者雙乳疼痛且有硬塊感，影響學檢查排除惡性腫瘤的可能。自身免疫抗體指標類風濕因子、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體檢測雖然都是陰性，患者外周血血沉和C-反應(yīng)蛋白升高，免疫球蛋白尤其是IgG4亞型顯著升高。

但是僅血清IgG4水平升高并不能夠確診IgG4相關(guān)性疾病，因為在原發(fā)性膽管炎、胰腺癌、急性胰腺炎患者，甚至普通健康人中也有3%～10%血清IgG4增高。

因此IgG4相關(guān)性疾病應(yīng)與淋巴增殖性疾病、朗格漢斯細胞組織細胞增多癥、結(jié)節(jié)病、炎性肌纖維母細胞瘤、慢性感染、腫瘤、ANCA相關(guān)性血管炎，以及惡性腫瘤等進行鑒別。

同時該患者淚腺、眼球和眼眶等跟唾液腺一起受累且有淚腺腫大、眼眶假瘤。表現(xiàn)出淚腺炎以及眼球和眼眶炎性病變，再結(jié)合病變?nèi)俳M織內(nèi)免疫組化染色后可見大量淋巴細胞浸潤，形成了淋巴濾泡。同時密集的IgG4陽性的漿細胞浸潤，嗜酸性粒細胞浸潤，診斷為IgG4相關(guān)性疾病。

該病例臨床治療發(fā)現(xiàn)，IgG4相關(guān)性疾病對激素治療反應(yīng)良好，使用中小劑量激素可使器官組織腫脹明顯消退，血清IgG4有所減低，臨床癥狀體征顯著改善，該病例未使用免疫抑制劑。

IgG4相關(guān)性疾?。↖gG4-RD）診斷標準：

1.一個或多個器官出現(xiàn)彌漫性或局限性腫脹或腫塊。

2.血清IgG4>135mg/dL。

3.受累組織中浸潤的IgG4+/IgG+漿細胞比例>40%，且每高倍鏡視野下IgG4+漿細胞高于10個。

滿足1、2、3三條者可以確診；滿足1和3兩條者為擬診；滿足1和2兩條者為可疑。

IgG4相關(guān)性疾?。↖gG4-RD），是一種慢性、進行性炎癥伴纖維化的疾病，可累及多個臟器。受累器官IgG4陽性漿細胞浸潤是其主要特點。本病好發(fā)于中老年男性。由于易于形成腫塊性病變，常被誤診為惡性腫瘤。病因可能與遺傳易感性、微生物感染、異常自身免疫反應(yīng)等因素有關(guān)。

本病?？衫奂耙认?、膽管、淚腺、腮腺、眶周、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、甲狀腺、肺、腎、腹膜后及動脈周圍組織、皮膚及淋巴結(jié)等，患者的臨床癥狀依受累臟器的不同而異。

實驗室檢查外周血中嗜酸細胞升高，血沉和C-反應(yīng)蛋白升高，免疫球蛋白尤其是IgG4亞型可顯著升高。

影像學檢查可顯示不同組織器官受累的表現(xiàn)和特征。本病累及不同組織或器官時有不同名稱，如胰腺受累的自身免疫性胰腺炎（AIP）；膽道受累的硬化性膽管炎(IgG4-SC)；腹膜后受累的腹主動脈周圍炎或腹膜后纖維化(RPF)。

組織病理學檢查病變組織見大量淋巴細胞浸潤，可形成淋巴濾泡。密集的IgG4陽性的漿細胞浸潤，伴組織纖維化和硬化。輕度至中度嗜酸性粒細胞浸潤。

炎癥細胞浸潤被膠原纖維包裹，可形成席紋狀纖維化，伴閉塞性靜脈炎。

該疾病以藥物治療為主，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑可有效緩解病情。多數(shù)IgG4相關(guān)性疾病患者長期預后良好?；颊邔に刂委煼磻?yīng)良好，但在糖皮質(zhì)激素停用或者減量后可能復發(fā)，因此需要定期監(jiān)測。傳統(tǒng)免疫抑制劑聯(lián)合治療有助于糖皮質(zhì)激素減量及維持疾病的穩(wěn)定。對糖皮質(zhì)激素禁忌或無效的患者可給予利妥昔單抗。

當患者出現(xiàn)以下癥狀時，需考慮IgG4相關(guān)疾?。旱谝?，反復出現(xiàn)腮腺炎，淚腺腫；第二，出現(xiàn)反復的過敏性鼻炎、哮喘、濕疹、蕁麻疹等過敏的表現(xiàn)；第三，影像學上懷疑腫瘤但不肯定，或出現(xiàn)不典型的臨床癥狀；IgG4相關(guān)疾病常見受累器官包括淚腺、胰腺和腹膜后間隙等，累及的器官或組織由于慢性炎癥及纖維化進程可導致彌漫性腫大。

因此，出現(xiàn)上述情況時，應(yīng)及時到風濕免疫科做進一步檢查，明確診斷。注意實驗室檢查中是否存在高球蛋白血癥；血漿1gG4水平升高；低補體血癥；IgE或嗜酸粒細胞升高；影像學提示瘤樣病變或淋巴結(jié)腫大。有以上線索的患者需要進一步檢查以除外IgG4-RD。及早診斷和治療,可以有效改善患者的遠期預后。

近年來，IgG4相關(guān)性疾?。↖gG4-RD）的發(fā)生率逐年升高，其有時會被誤診，給患者帶來不必要的痛苦。雖然IgG4-RD的診斷主要靠病理學特征，但IgG4可用于輔助診斷和反應(yīng)病情及療效。這需要臨床醫(yī)生、檢驗科和病理科工作人員的多學科人員合作，同時加強與臨床的及時溝通，更好地輔助臨床疾病的診治。

[點評專家]任天麗，南京醫(yī)科大學附屬無錫第二人民醫(yī)院風濕科主任，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導師。

參考文獻

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