原文：

下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。(61)

干姜一兩 附子一枚(生用，去皮，切八片)

上二味，以水三升，煮取一升，去滓。頓服。

注釋

眠：通瞑，閉目。

這段主講：論腎陽虛而躁煩的證治。

解釋：

本證成因：先下后汗，治療失序，腎陽暴傷。

主癥和病機：晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，這是腎陽大傷，少陰陽衰陰盛的表現(xiàn)。腎陽虛衰，陰寒逼迫陽氣，弱陽勉強和陰寒抗?fàn)?，但爭而不勝，此時則見肢體躁動不寧。因此這里所說的“煩躁”，實際應(yīng)是指“躁煩”。由于晝?yōu)殛枺篂殛?，人體陽氣在晝間得天陽相助，尚能與陰寒相爭，故晝?nèi)赵陝硬粚幎坏瞄]目靜息。至夜則陰氣大盛，已虛之陽失助，無力與陰寒相爭，不爭則靜，故夜而安靜。脈沉微，沉主病在里，微主陽氣衰，沉微之脈正是腎陽衰微、陰寒內(nèi)盛的反映。身無大熱，提示還沒有發(fā)展到陰盛格陽，虛陽外越的地步。陰寒內(nèi)盛，格陽于外，可見身熱，正如第11條所說“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”。證屬陽虛躁煩，治用干姜湯附子急救回陽。

治法

急救回陽

方劑

干姜附子湯

方義

干姜、附子，皆大辛大熱之品，煮后一次服下，意在急救腎陽于暴衰。不用甘草，是為避其甘緩，影響急救效果。但藥后陽氣稍復(fù)，則當(dāng)用四逆湯等鞏固療效。如果繼續(xù)用姜、附純辛溫之劑，則恐藥力猛烈而短暫，難以使療效持續(xù)，這也是本方只服一次的原因之一。

有人觀測干姜附子湯和四逆湯對離體蛙心搏動頻率和搏動幅度的影響，干姜附子湯可以迅速地使離體蛙心搏動頻率加快，波動幅度增強，但藥效持續(xù)時間不長，而且隨后伴有心力衰竭的現(xiàn)象；用四逆湯后，出現(xiàn)效應(yīng)的時間明顯后延，使蛙心的搏動頻率增快、搏動幅度增強的強烈程度都弱于干姜附子湯，但藥效持續(xù)時間較久，而且隨后不伴有心力衰竭的現(xiàn)象。兩方在藥物組成上的差別就是前者無炙甘草，后者有炙甘草。

由此可以詮釋甘緩藥物配入方劑中的作用是：

①使整個方劑的作用和緩。

②使全方的藥效持續(xù)時間延長。

③使全方藥物出現(xiàn)效應(yīng)的時間后延。

④不過多消耗人體的正氣，也就是有保護正氣的作用。

因此如果證情較急，為了急救，就不要用甘緩的藥物，但急救之后的繼續(xù)治療，就應(yīng)當(dāng)配用甘緩藥物，以鞏固療效。

現(xiàn)代臨床臨床應(yīng)用本方多有加味，對一般的慢性疾患，很少只用姜、附純辛熱單刀直入的。臨床應(yīng)用范圍與四逆湯一類相同。

配圖

第69條

原文：

發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。(69)

茯苓四兩人參一兩附子一枚(生用，去皮，破八片)甘草二兩(炙)干姜一兩半

上五味，以水五升，煮取三升，去滓。溫服七合，日二服。

這段主講：論汗下后陰陽俱虛煩躁的證治。

解釋：

本證成因：汗下太過，導(dǎo)致陰陽兩傷。

主癥和病機：煩躁，為陰陽兩傷，水火失濟，心神不安的表現(xiàn)。本條原文過于簡略，沒能將此陰陽兩虛、心腎損傷病變的臨床特征完整表述出來。根據(jù)茯苓四逆湯的作用推測，本證除心神不安，煩躁不寧外，還當(dāng)有畏寒蜷臥、下利清谷、手足逆冷、脈微細(xì)、口干渴等臨床表現(xiàn)。

治法

回陽益陰

方劑

茯苓四逆湯

方義

本方由四逆湯加茯苓、人參而成。四逆湯回陽救逆，人參安精神、定魂魄、益氣生津。姜、附與人參同用，則回陽之中有益陰之功，益陰之中有救陽之力。茯苓寧心安神而除煩躁。

本方用于治療脾腎陽虛所致腹脹、腹瀉、水腫、心神不寧等病證，諸如急、慢性胃腸炎、結(jié)腸炎、腸結(jié)核、心臟疾患心功能不全等，辨證屬于脾腎兩虛者，見煩躁者尤為對證。

思維導(dǎo)圖

為了方便大家記憶，特意做了張思維導(dǎo)圖供大家學(xué)習(xí)和理解。

腎陽虛證