頸椎減壓術(shù)后C5麻痹發(fā)生原因的研究進展

martinbigbird 2022-04-23

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來源：四川大學(xué)華西醫(yī)院

作者：郭川宋心月孔清泉

摘要

目前C₅麻痹發(fā)生原因包括神經(jīng)根栓系和脊髓損傷兩種學(xué)說，但兩者均存在一定局限性。前者不能解釋頸椎前路術(shù)后發(fā)生的C₅麻痹，后者無法解釋C₅麻痹的發(fā)生往往是上肢部分肌肉的運動功能障礙。

結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，我們團隊認為頸椎前路手術(shù)和后路手術(shù)后C₅麻痹發(fā)生均與術(shù)中器械對脊髓前角運動神經(jīng)元的能量損傷或者機械損傷有關(guān)。

C₅麻痹概述

C₅麻痹是頸椎減壓術(shù)后獨特的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計發(fā)生率為7%^[1]。既往Machino M等^[2]將其定義為患者存在三角肌癱瘓，有或無二頭肌受累，但不存在其他肌肉肌力下降。但隨著臨床研究深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)C₅麻痹患者不僅可表現(xiàn)為運動障礙，也可以同時表現(xiàn)感覺麻痹癥狀，因此將其定義為單側(cè)或雙側(cè)的三角肌或肱二頭肌肌力下降，伴或不伴相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域的感覺障礙^[3,4]。

目前臨床對于C₅麻痹發(fā)生的原因尚存爭議^[5]，其中，神經(jīng)根栓系和脊髓損傷兩種學(xué)說最為大多數(shù)學(xué)者所接受^[6,7]。目前尚無有效措施預(yù)防C₅麻痹的發(fā)生，因此對其發(fā)生原因進行深入探討，對降低該并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險具有重要作用。本文通過回顧近年相關(guān)文獻，結(jié)合本團隊臨床實踐，對其發(fā)生的可能原因進行系統(tǒng)分析。

C₅麻痹特點

1961年，Scoville^[8]和Stoops^[9]首次報道頸椎椎板切除術(shù)后存在發(fā)生上肢運動麻痹的風(fēng)險，但沒有明確定義這一并發(fā)癥。1965年，Keegan等^[10]將這一并發(fā)癥描述為“分離性上肢運動障礙”，分析為神經(jīng)根受壓迫所致。

國內(nèi)研究大多將這一并發(fā)癥命名為“C₅神經(jīng)根損傷”或“C₅神經(jīng)根麻痹”。而深入剖析其發(fā)生原因我們發(fā)現(xiàn)該命名并不準確，C₅神經(jīng)根受損并不是其唯一的原因。因而本文中我們將之稱為C₅麻痹，其發(fā)生原因主要是脊髓前角運動神經(jīng)元受損^[6,7]。

雖然既往研究表明C₅麻痹好發(fā)于頸椎后路減壓術(shù)后^[13]，但近期一項薈萃分析^[14]顯示，前路手術(shù)C₅麻痹發(fā)生率與后路手術(shù)相似。C₅麻痹的患者中，92%患者發(fā)生在單側(cè)，僅8%患者雙側(cè)同時出現(xiàn)^[11]。從發(fā)病時間看，大部分患者在頸椎減壓術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)癥狀^[12]。其臨床表現(xiàn)往往以1~2個肌肉群的運動障礙為主，嚴重者可以有感覺障礙。值得注意的是，這種分離性運動障礙不僅發(fā)生在C₅節(jié)段，在C₆~T₁節(jié)段均可發(fā)生。

雖然C₅麻痹預(yù)后通常較好，一般只需采取保守治療^[17]，其中70%以上患者術(shù)后4~5個月即可恢復(fù)^[15,16]，但其發(fā)生仍然會影響患者術(shù)后生活質(zhì)量和對手術(shù)的滿意度。

C₅麻痹發(fā)生原因的現(xiàn)存學(xué)說

1. 神經(jīng)根栓系學(xué)說

20世紀70年代，學(xué)者多認為C₅麻痹主要發(fā)生于頸椎后路手術(shù)，分析與后路減壓后脊髓后移導(dǎo)致的神經(jīng)根栓系有關(guān)。這一假說主要是基于C₅節(jié)段的解剖學(xué)特點提出。Sakaura等^[11]和Kim等^[18]研究發(fā)現(xiàn)C_4、5節(jié)段位于頸椎生理性前凸的頂點，故C₅神經(jīng)根較其他神經(jīng)根短，游離度差。并且在椎板成形術(shù)中，由于C₅節(jié)段常位于頸椎前弓頂點，減壓后C₅節(jié)段脊髓后移距離最大，過度的牽張力引起神經(jīng)根栓系，進而導(dǎo)致C₅麻痹。Baba等^[19]報道脊髓后移距離達3.6mm時，可引起C₅神經(jīng)根麻痹。

單開門椎管成形術(shù)中脊髓后移程度和椎板打開角度相關(guān)，開門角度越大，允許脊髓后移的距離越大，從而發(fā)生C₅麻痹的風(fēng)險越高。Zhang等^[20]根據(jù)椎板打開角度將單開門椎管成形術(shù)患者分為>30°及15°～30°兩組，比較發(fā)現(xiàn)15°～30°組術(shù)后C₅麻痹發(fā)生率明顯低于>30°組。Tsuji等^[21]的一項回顧性隊列研究結(jié)果也得到了相似的結(jié)論。

后路椎板切除的寬度也與C₅麻痹的發(fā)生有關(guān)。Radcliff等^[22]通過測量MRI上后路手術(shù)減壓后椎板切除的寬度，發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生C₅麻痹的患者在C₅節(jié)段上椎板切除寬度明顯較沒有發(fā)生C₅麻痹的患者大。分析原因為后路椎板切除寬度越大，減壓范圍越大，進而脊髓后移幅度越大，更容易誘發(fā)神經(jīng)根栓系。因此，控制術(shù)中椎板切除寬度和脊髓后移可能有助于降低術(shù)后C₅麻痹發(fā)生的風(fēng)險。

椎間孔減壓不充分容易導(dǎo)致神經(jīng)根栓系，進而導(dǎo)致C₅麻痹。由于減壓不充分導(dǎo)致的C₅麻痹發(fā)生率為6%～8%^[23]。減壓術(shù)后脊髓旋轉(zhuǎn)更易導(dǎo)致神經(jīng)根栓系。Kaneyama等^[24]的研究發(fā)現(xiàn)，單開門手術(shù)術(shù)后C₅麻痹發(fā)生風(fēng)險明顯高于雙開門手術(shù)，分析原因為與雙開門手術(shù)相比，單開門手術(shù)術(shù)后脊髓兩側(cè)壓力不對稱，導(dǎo)致脊髓旋轉(zhuǎn)和后移，進而導(dǎo)致神經(jīng)根栓系。

2. 脊髓損傷學(xué)說

近期報道^[25]頸椎前路術(shù)后也會發(fā)生C₅麻痹，神經(jīng)根栓系這一研究結(jié)論不能解釋這種C₅麻痹的發(fā)生。此外，術(shù)后的上肢分離性運動障礙不僅發(fā)生在C₅節(jié)段，因而提示我們還有其他原因?qū)е逻@種分離性的感覺運動障礙。

為此，有學(xué)者提出了脊髓損傷學(xué)說，認為脊髓缺血與缺血再灌注損傷在C₅麻痹發(fā)生中起到重要作用。Hasegawa等^[26]進行了一項回顧性研究，共納入857例頸椎前路減壓術(shù)患者，結(jié)果表明發(fā)生C₅麻痹患者的脊髓前角均受到壓迫。因此，他們認為脊髓慢性壓迫解除后，前角細胞血流迅速增加引起的缺血再灌注損傷是造成C₅麻痹的原因。

Chiba等^[27]發(fā)現(xiàn)C₅麻痹患者術(shù)后脊髓節(jié)段存在T2WI高信號改變，而該信號改變是脊髓損傷的影像學(xué)特征。Ikegami等^[28]通過分析C₅麻痹患者MRI發(fā)現(xiàn)，大部分C₅麻痹患者的C_3~5節(jié)段脊髓出現(xiàn)T2WI高信號改變。由此推斷脊髓損傷引起的功能障礙或許是C₅麻痹發(fā)生原因之一。

然而，Tsuzuki等^[29]發(fā)現(xiàn)脊髓缺血再灌注損傷患者的MRI影像中脊髓高信號大多為對稱性分布，這一研究結(jié)論無法解釋C₅麻痹多發(fā)生于單側(cè)，且往往只有1-2個肌群受累的現(xiàn)象。脊髓內(nèi)毛細血管網(wǎng)十分豐富，如果發(fā)生了缺血再灌注損傷，所涉及的區(qū)域應(yīng)非常廣泛，理論上單純C₅節(jié)段損傷發(fā)生概率應(yīng)低于多節(jié)段損傷，因此缺血再灌注損傷這一研究結(jié)論也無法解釋C₅麻痹發(fā)生率高于其他節(jié)段的麻痹。故這一研究結(jié)論尚存在較大爭議。

3. 我們團隊對C₅麻痹的認知

分離性上肢運動障礙性頸椎病的主要表現(xiàn)為運動障礙，伴或者不伴感覺障礙，也可表現(xiàn)為多根神經(jīng)根損傷，臨床表現(xiàn)與C₅麻痹相似，因而推測C₅麻痹的發(fā)生與該類頸椎病有相似的發(fā)生原因。脊髓前角的擠壓損傷可能是該類頸椎病的發(fā)生原因，因此推測C₅麻痹的發(fā)生可能與脊髓前角的擠壓損傷有關(guān)。

從解剖特點來看，C₅節(jié)段位于脊髓“頸膨大”處，“頸膨大”位于脊髓C₅~T₁節(jié)段。C₅~T₁節(jié)段的病變可分為中頸髓病變和下頸髓病變。其中，中頸髓病變位于C_5~7節(jié)段，以C₅為中心，常表現(xiàn)為上肢肌肉與肩胛帶肌的無力和萎縮，有時伴神經(jīng)根系疼痛，嚴重時會有感覺障礙的癥狀。除此之外，C₅麻痹往往發(fā)生在手術(shù)節(jié)段。

頸椎減壓術(shù)中，由于C₅節(jié)段位于“頸膨大”節(jié)段，該節(jié)段發(fā)生狹窄時，椎管后壁與脊髓腹側(cè)硬膜囊之間的潛在空間較小，因而減壓過程中，減壓器械更容易擠壓脊髓前角，誘發(fā)C₅麻痹。

在臨床中，我們發(fā)現(xiàn)使用小角度椎板咬骨鉗（小于110°，如110°、100°、90°）進行椎間孔區(qū)域的減壓，術(shù)后C₅麻痹更容易發(fā)生。而使用大角度椎板咬骨鉗（130°），C₅麻痹較少發(fā)生。

近期，我們使用超聲骨刀進行前路減壓，術(shù)后C₅麻痹的發(fā)生率與使用常規(guī)的手術(shù)器械相比進一步降低，分析與應(yīng)用超聲骨刀可減少減壓過程中對脊髓前角的擠壓有關(guān)。綜合上述因素，我們認為減壓術(shù)中器械對脊髓前角的擠壓損傷可能是引起C₅麻痹的主要原因。

總結(jié)與展望

綜上，我們團隊認為術(shù)中器械擠壓造成的脊髓前角運動神經(jīng)元損傷是C5麻痹發(fā)生的主要原因。因而我們提倡在頸椎前路手術(shù)減壓過程中盡量使用超聲骨刀對椎間孔區(qū)域及上下潛行區(qū)域進行減壓，同時應(yīng)該盡量減少椎板咬骨鉗（尤其是小角度的椎板咬骨鉗）的使用。在頸椎后路減壓手術(shù)中，注意保護門軸，避免斷裂的門軸對脊髓造成壓迫，同時在開門側(cè)減壓過程中，盡量減少器械進入椎管對脊髓所造成的擠壓。

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作者簡介

郭川

四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院/華西醫(yī)院骨科博士。

研究方向為仿生水凝膠支架在骨軟骨缺損修復(fù)中的應(yīng)用。脊柱退變疾病的病因、發(fā)病機制、診療策略相關(guān)研究。相關(guān)研究成果在國內(nèi)外刊物上發(fā)表。

宋心月

四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院本科生。目前，在四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西臨床醫(yī)學(xué)院骨科孔清泉教授指導(dǎo)下進行大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項目訓(xùn)練，研究方向為仿軟骨下骨水凝膠支架在骨軟骨缺損中的應(yīng)用。

孔清泉

四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科主任醫(yī)師/教授，一級專家，碩士/博士生/博士后流動站導(dǎo)師。四川省衛(wèi)生廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人；四川省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才；四川大學(xué)華西醫(yī)院成辦分院院長。華西醫(yī)院“高原健康聯(lián)合研究所”副所長、海外高層次留學(xué)人才。

擅長骨科脊柱疾患的診治，尤其擅長用脊柱微創(chuàng)技術(shù)、脊柱顯微鏡技術(shù)、骨科機器人技術(shù)治療頸椎、胸椎、腰椎部位的椎間盤突出癥，頸椎、胸椎、腰椎部位的椎管狹窄癥，腰椎滑脫癥、腰椎節(jié)段不穩(wěn)癥，退變性、繼發(fā)性、特發(fā)性脊柱側(cè)凸等脊柱畸形，脊柱結(jié)核、炎癥、腫瘤等脊柱骨病疾患。

擔(dān)任四川省醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會常委；四川醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會常委；四川醫(yī)院協(xié)會常委；四川省國際醫(yī)學(xué)交流促進會高原醫(yī)學(xué)（區(qū)域聯(lián)合）專委會主任委員；四川省醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會微創(chuàng)學(xué)組組長；中國醫(yī)藥教育協(xié)會骨科規(guī)范化培訓(xùn)四川基地脊柱微創(chuàng)學(xué)組組長；四川省醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨科微創(chuàng)學(xué)組副組長；中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會康復(fù)學(xué)組委員、副秘書長兼理事；四川省國際醫(yī)學(xué)交流促進會高原醫(yī)學(xué)（區(qū)域聯(lián)合）專委會主任委員；西藏醫(yī)學(xué)會運動醫(yī)療專委會副主任委員。