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楊震，中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師，第四屆國醫(yī)大師，首屆全國名中醫(yī)、陜西省名老中醫(yī)，西安市中醫(yī)醫(yī)院名譽院長、教授，中國中醫(yī)科學院博士研究生導(dǎo)師。享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，第三、四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。 在丹溪學派傳承人王新午、清代御醫(yī)黃元御傳人麻瑞亭兩位先生學術(shù)思想啟迪下，楊震提出“相火氣機學說”，創(chuàng)新性提出“六型相火”及“治肝五論”，補充了相火學說治療分型的不足，豐富完善了中醫(yī)肝臟生理病理理論。在肝膽病方面，他執(zhí)簡馭繁，歸納“治肝十法”、經(jīng)驗方40余首，應(yīng)用于臨床，療效顯著。 張某，女，45歲，以“悲傷欲哭1年余”為主訴，于2018年5月8日初診。 患者4年前因其愛人肝癌去世，心情不暢，1年前出現(xiàn)明顯的情緒低落，悲傷欲哭，于我院就診，給予中藥治療，曾先后口服逍遙丸、百合地黃丸、黃連溫膽湯等加減治療，服藥后情志較前有所好轉(zhuǎn)，但仍有反復(fù)，為求進一步治療，前來就診。刻下癥見：乏力，情志不暢，悲傷欲哭，時膽怯，無精打采，胃脘痞滿，兩側(cè)胸脅下脹滿，食欲欠佳，夜休差，多夢，小便正常，大便不成形。右脈沉弦，左脈沉弦、寸關(guān)大。舌紅，苔薄黃膩，舌邊尖紅，有齒痕，舌下絡(luò)脈粗。既往史：膽結(jié)石術(shù)后10年。 中醫(yī)診斷：郁證。 中醫(yī)證型：肝經(jīng)郁熱。 治法：疏肝解郁，散熱安神。 處方：解郁合歡湯加安神定志湯加味。 合歡皮15g，麥冬10g，天冬10g，白芍15g，大青葉10g，牡丹皮10g，郁金10g，佛手10g，香櫞10g，白茅根15g，茜草15g，茯苓15g，茯神30g，黨參30g，遠志15g，石菖蒲15g，龍齒15g。7劑，水煎300mL分早晚空腹服，日1劑。 二診：患者全身乏困、多夢較前好轉(zhuǎn)，仍時想哭，但較前次數(shù)減少，仍胃脘痞滿，口中異味，惡心，雙側(cè)胸脅下脹滿不適，納食一般，食欲差，多夢，小便灼熱感明顯，時感外陰瘙癢，白帶偏黃，大便通暢偏黏滯。舌邊尖紅，有齒痕，苔薄黃稍膩，舌下絡(luò)脈迂曲。脈沉細弦。 繼上方加瓜蔞仁20g，降香12g，甘松12g，百合20g。14劑，水煎300mL，分早晚空腹溫服，日1劑。 三診：上述癥狀均有所緩解，現(xiàn)覺遇事后易緊張膽怯，頭暈，納食一般，口淡無味，多夢較前改善，小腹抽痛不適，小便灼熱感不明顯、色偏黃，大便正常、1次/日。舌邊尖紅，有齒痕，苔薄黃根膩，舌下絡(luò)脈迂曲。右脈沉細、弦稍滑，左脈沉弦關(guān)大。予上方加茜草、川連、干姜、敗醬草、降香、沉香曲、檳榔、山楂。 具體方藥如下：合歡皮15g，麥冬10g，天冬10g，白芍15g，大青葉10g，丹皮10g，郁金10g，佛手10g，香櫞10g，白茅根15g，茜草15g，川連8g，干姜8g，敗醬草20g，降香12g，沉香曲6g，檳榔12g，山楂12g。14劑，水煎300mL，分早晚空腹溫服，日1劑。 服上方2周，患者心情好轉(zhuǎn)，未覺想哭，全身乏困、胃脘痞滿、胸脅下脹滿等癥狀漸愈。  按語：郁，《說文解字》解釋為“木叢者”。本義為叢生的草木，引申出“積聚、積滯”義。后在《楚辭》中有“愿假簧以舒憂兮，志紆郁其難釋”，其中“紆郁其難釋”，即幾經(jīng)蘊結(jié)的苦悶、憂愁，難以化解消釋。中醫(yī)學關(guān)于“郁”的理論最早見于《內(nèi)經(jīng)》，認為情志的任何變動都可使機體失調(diào)，進而引起各種病變。后張仲景在《傷寒論》中提到“郁”時，曰“上焦怫郁，臟氣相熏，口爛食龂也”。《金匱要略》中百合病、臟燥，以及被后世所稱“梅核氣”等均提及情志不暢，氣機郁滯等相關(guān)病證?！兜は姆āち簟分刑岢觥皻庋獩_和，萬病不生；一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，并在《內(nèi)經(jīng)》理論基礎(chǔ)上，綜合六淫、七情等內(nèi)外病因，創(chuàng)立了“氣、血、痰、火、濕、食”的六郁學說。 關(guān)于郁證的治療，《素問·六元正紀大論》說：“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！睗h代張仲景《金匱要略》中對肝郁證提出“四逆散”以疏達肝郁，朱丹溪在《丹溪心法》中用芍術(shù)丸（越鞠丸）治六郁。 目前中醫(yī)對于郁證的治療，多以肝氣郁結(jié)為核心，而以疏肝理氣開郁為法。但該病服藥時間一般較長，疏肝理氣之劑近期療效尚可，常服易耗氣傷陰，久而氣陰兩虛，而用“相火學說”為指導(dǎo)辨治郁證，療效顯著。 楊震老師認為，郁證的病變基礎(chǔ)是“氣火內(nèi)郁，郁熱相火”，主要以“內(nèi)郁”為主，且有火郁迫陰之勢，調(diào)治本證，應(yīng)本“見微知著”的原則。張山雷《臟腑藥式補正》曰：“肝氣乃病理之一大門，善調(diào)其肝，以治百病。”善調(diào)其肝，就是要運用疏肝、養(yǎng)肝、清肝的方法，使氣火不致向傷陰方面轉(zhuǎn)化，具體應(yīng)依《內(nèi)經(jīng)》“木郁達之，火郁發(fā)之”的原則，綜合疏、平、抑、調(diào)、柔各法，選用辛、酸、甘、苦、咸之類藥味，自擬“解郁合歡湯”加減。 方中以合歡皮為君，解郁安神，調(diào)肝木之橫逆而不傷肝陰；白芍、佛手為臣，斂陰柔肝，解郁和中，防郁熱傷陰；牡丹皮、茜草、天冬、麥冬、百合涼血養(yǎng)陰，防郁火；百合甘、微寒，歸肺、心、胃經(jīng)，滋陰潤肺，強肺金以抑肝木；雞內(nèi)金甘、平，歸脾、胃經(jīng)，屬土，“見肝之病，當先實脾”，實以防傳変；香櫞入肝經(jīng)為使。諸藥合用，共奏疏郁、平逆、清火養(yǎng)陰之效。 本案患者因愛人逝去，憂思成疾，肝氣郁滯，傷及中焦，氣機升降失常，郁久化熱，耗傷陰血。楊老師給予解郁合歡湯調(diào)暢氣機、顧護陰液，合安神定志丸健脾益氣、養(yǎng)心安神，總以調(diào)肝脾、暢氣機、安心神、解郁疾為原則。  本文節(jié)選自《楊震臨床帶教錄》。 |
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