關(guān)節(jié)鏡之旅，你準(zhǔn)備好了嗎？

（一）肩關(guān)節(jié)鏡檢查和治療的適應(yīng)證包括：

①滑膜炎性疾病的組織活檢以及關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)；

②關(guān)節(jié)內(nèi)游離體取出；

③旋轉(zhuǎn)肌袖損傷的評(píng)估和鏡下修補(bǔ)；

④肩胛骨盂唇損傷的評(píng)估和鏡下修復(fù)；

⑤肩峰下撞擊綜合征的評(píng)估和鏡下肩峰成形術(shù)；

⑥肱二頭肌肌腱損傷和鈣化性肌腱炎的評(píng)估和鏡下治療；

⑦肱盂關(guān)節(jié)失穩(wěn)的評(píng)估和鏡下治療；

⑧關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷的評(píng)估和鏡下治療；

⑨肩關(guān)節(jié)周圍炎的評(píng)估和鏡下治療；

⑩化膿性關(guān)節(jié)炎的鏡下清理和置管引流沖洗。

（二）肩關(guān)節(jié)鏡的體位

體位一般采用側(cè)臥位（圖1）或沙灘椅坐位（圖2）。

圖1 側(cè)臥位體位

圖2 沙灘椅位

圖3 側(cè)臥位牽引患肢

圖4 標(biāo)記肩關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志和手術(shù)入路

圖5 后方軟點(diǎn)為關(guān)節(jié)鏡入路，前方為手術(shù)器械入路

（三）肩關(guān)節(jié)鏡入路

建立關(guān)節(jié)鏡通道：肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)準(zhǔn)確的入路至關(guān)重要（圖6），術(shù)前應(yīng)標(biāo)明肩峰及外側(cè)鎖骨。

通常采用三個(gè)經(jīng)典入路，即前、后、外側(cè)入路。

圖6 肩關(guān)節(jié)鏡鎖骨上窩入路標(biāo)本示意

圖7 肩關(guān)節(jié)鏡各輔助入路（需手繪）

A—后側(cè)入路；B—前側(cè)入路；C—前上外側(cè)入路；D—Port ofWilmington入路；E—后外側(cè)入路；F—5點(diǎn)鐘入路

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)，在肩峰的后外緣向下1.5cm再向內(nèi)1.5cm即肩關(guān)節(jié)后方“軟點(diǎn)”處為常規(guī)關(guān)節(jié)鏡后入路的定位點(diǎn)刺入18號(hào)脊髓穿刺針（圖7），關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入含有腎上腺素的生理鹽水40～60ml（圖8），將肩關(guān)節(jié)充盈膨脹后插入導(dǎo)絲，用12號(hào)尖刀切開(kāi)皮膚，止血鉗分離皮下組織，隨后沿導(dǎo)絲套入Wissinger棒，再將操作套管沿Wissinger棒引入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，拔出Wissinger棒，然后置入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行系統(tǒng)檢查（圖9）。

圖8 脊髓穿刺針由后方軟點(diǎn)刺入關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入含有腎上腺素的生理鹽水

圖9肩關(guān)節(jié)鏡檢查順序

可將肱二頭肌腱作為解剖標(biāo)志（圖10），按肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱→肱二頭肌腱溝（圖11）→肱骨頭關(guān)節(jié)面（圖12）→前盂唇→前關(guān)節(jié)囊上的盂肱韌帶（圖13）→肩胛下肌后面及后下隱窩（圖14）→肩袖的底面（圖15、圖16）→關(guān)節(jié)盂表面和上隱窩→下隱窩→后盂唇→小圓肌的下面和后關(guān)節(jié)囊（圖17）的順序進(jìn)行觀察。

圖10 肱二頭肌腱

圖11 肱二頭肌間溝

圖12 肩盂和肱骨頭

圖13 前關(guān)節(jié)囊和盂肱中韌帶

圖14 后下隱窩

圖15 肩袖

圖16 肱二頭肌腱和肩袖

圖17 后關(guān)節(jié)囊和后盂唇

對(duì)于操作入路以最常用的前方入路為例，可選用由外向內(nèi)或由內(nèi)向外的技術(shù)建立。

圖18自外向內(nèi)穿刺針通過(guò)肩袖間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)腔

圖19 肩關(guān)節(jié)肩峰下間隙檢查顯示滑膜增生

（一）肘關(guān)節(jié)鏡檢查和治療的適應(yīng)證包括：

①滑膜炎性疾病的組織活檢以及關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)；

②關(guān)節(jié)內(nèi)游離體取出；

③關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷的評(píng)估和鏡下治療；

④橈骨小頭骨折的評(píng)估；

⑤肘關(guān)節(jié)粘連的清理和松解；

⑥化膿性關(guān)節(jié)炎的鏡下清理和置管引流沖洗。

（二）體位與麻醉

肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可采用仰臥位、俯臥位或側(cè)臥位。

圖20仰臥位肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

圖21 俯臥位肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

圖23 肘關(guān)節(jié)手術(shù)標(biāo)示

麻醉可采用斜角肌間溝神經(jīng)阻滯麻醉，能有效地達(dá)到神經(jīng)阻滯麻醉松弛肌肉的目的，并可配合使用上臂止血帶控制出血，為最常用的麻醉方法，其缺點(diǎn)為術(shù)中不能立刻進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部麻醉可以達(dá)到常規(guī)手術(shù)麻醉的目的，也可避免以上缺點(diǎn)。

局部麻醉：采用1％利多卡因20ml+1％羅哌卡因10ml+生理鹽水30ml+6滴腎上腺素溶液，于肘關(guān)節(jié)鏡入路注射入關(guān)節(jié)腔和皮膚皮下組織，10min后即可手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是安全，當(dāng)器械靠近神經(jīng)時(shí)患者會(huì)及時(shí)給醫(yī)師以提示，其缺點(diǎn)是不能使用止血帶，止痛可能不太完全，肌肉強(qiáng)大或太緊張的患者不太適合。

肘關(guān)節(jié)手術(shù)可選用2.7～4mm的30°關(guān)節(jié)鏡鏡頭（圖24）。等離子刀及手動(dòng)刨削器（圖25），電視監(jiān)視器放在患肢的對(duì)側(cè)。

圖24 關(guān)節(jié)鏡鏡頭

圖25 等離子刀

必要時(shí)采用進(jìn)水泵，壓力不要過(guò)大，維持在40～60mm Hg為佳。

筆者更喜歡可采用3000ml生理鹽水高掛于手術(shù)床以上1.5m進(jìn)行灌注，用帶有橡膠隔膜的套管，可以減少器械反復(fù)進(jìn)出時(shí)損傷鄰近神經(jīng)血管，又可減少液體滲入組織間隙。

（三）肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路

常用的肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路有外側(cè)入路、前外側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路、后外側(cè)入路和后正中入路。一般入路越偏向近端越容易建立，且損傷神經(jīng)的概率越小，但選用近端入路時(shí)關(guān)節(jié)鏡在軟組織中走行距離長(zhǎng)，影響器械操作的靈活性。

（1）外側(cè)入路

位于肱骨外上髁、橈骨小頭及尺骨鷹嘴尖構(gòu)成的等腰三角形的中心，又稱為肘關(guān)節(jié)外側(cè)軟點(diǎn)。該入口可以通過(guò)觸摸肘關(guān)節(jié)后方的骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，是肘關(guān)節(jié)穿刺最常選用的進(jìn)針點(diǎn)（圖26）。

圖26 肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路和常規(guī)穿刺點(diǎn)

（2）前外側(cè)入路

是肘關(guān)節(jié)鏡檢查的主要入路。前外側(cè)入路分為遠(yuǎn)端前外側(cè)入路、中間前外側(cè)入路和近端前外側(cè)入路（圖27）。

圖27 建立前內(nèi)側(cè)入路

（3）前內(nèi)側(cè)入路

前內(nèi)側(cè)入路位于內(nèi)上髁遠(yuǎn)側(cè)2cm，前方2cm處，相當(dāng)于肘內(nèi)側(cè)屈褶紋延伸處。此入路在進(jìn)入關(guān)節(jié)囊前要通過(guò)旋前圓肌的腱性部分及指淺屈肌的橈側(cè)部分，從正中神經(jīng)及肱動(dòng)脈的下方經(jīng)過(guò)。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下從前外側(cè)入口用Wissinger棒法建立前內(nèi)側(cè)入路更為方便、安全（圖28）。

圖28 肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路

（4）后外側(cè)入路

位于尺骨鷹嘴近端3cm處，沿肱骨外上髁嵴，緊貼肱三頭肌腱邊緣的外側(cè)穿入（圖29）。

圖29 后外側(cè)入路

（5）后正中入路

位于尺骨鷹嘴尖近端3cm，后外側(cè)入口內(nèi)側(cè)2cm處（圖30）。

圖30 后正中入路