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B 線的本質(zhì)是各種原因?qū)е路伍g質(zhì)增厚，達(dá)到超聲機(jī)器最小分辨率，而產(chǎn)生的氣-水界面的多重混響偽像。然后 B 線可能由多種病理因素產(chǎn)生，如：肺部炎癥滲出、肺水腫、肺間質(zhì)纖維化、肺泡出血、肺葉術(shù)后葉間裂隙等。對于 B 線最常見的兩種疾病 —— 肺炎和肺水腫，如何利用 B 線的特征進(jìn)行鑒呢？下面我們通過兩例經(jīng)聯(lián)合心肺超聲初診的病例詳細(xì)解釋。患者女， 56 歲，因喘憋、不能平臥入急診救治，接受面罩吸氧。呼吸 28 次/分，氧飽和度 93% 。緊急接受聯(lián)合心肺超聲結(jié)果如下：LVEF 53% ，二尖瓣 E 峰 112cm/s ， A 峰 127cm/s ，室間隔 e’3.8cm/s ，左室側(cè)壁 e’5.2cm/s 。LAD 44mm ， RAD 36mm ， RVD 34mm ， TAPSE 18.6mm ，下腔靜脈寬 20.3mm ，因呼吸急促，下腔靜脈塌陷率無實(shí)際意義。雙肺 12 分區(qū)內(nèi)均可見彌漫、對稱分布的 B 線，無胸腔積液（圖 1 、視頻 1 ）。視頻 1 病例 1 右側(cè)肺部超聲表現(xiàn)心臟超聲提示左室舒張功能不全 II 級，左房壓高；右心室未達(dá)擴(kuò)張，且收縮功能尚可，考慮患者右心與左心動(dòng)力不匹配，這是肺水腫形成的血流動(dòng)力學(xué)層面的原因。肺超聲提示雙肺彌漫 B 線，胸膜尚清晰，無增厚，符合肺水腫的 B 線特征。后續(xù)化驗(yàn)結(jié)果提示 NT-proBNP＞9000ng/L ，胸部 CT 提示小葉間隔增厚（見圖 2 ）。患者男， 41 歲，因發(fā)熱、呼吸困難、咳痰入院。呼吸 23 次/分，氧飽和度 97% 。緊急接受聯(lián)合心肺超聲結(jié)果如下：LVEF 67% ，二尖瓣 E 峰 73cm/s ，A 峰 91cm/s ，室間隔 e’6.8cm/s ，左室側(cè)壁 e’9.3cm/s 。LAD 36mm，RAD 31mm，RVD 29mm，TAPSE 23.2mm ，下腔靜脈寬 13.2mm 。雙肺 12 分區(qū)肺超聲表現(xiàn)見圖 3 、視頻 2 ：視頻 2 病例 2 左肺下葉肺部超聲表現(xiàn)后續(xù)化驗(yàn)結(jié)果提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及 C-反應(yīng)蛋白明顯增高，胸部 CT 提示肺炎（見圖 1 ）。胸部 CT 見圖 4 ：由以上兩個(gè)病例我們大致可以將肺水腫與肺炎的鑒別歸納為以下幾個(gè)方面：（1） 胸膜形態(tài)與運(yùn)動(dòng)正常狀態(tài)下，胸膜為線樣強(qiáng)回聲，清晰、銳利，隨呼吸可見壁層胸膜和臟層胸膜之間相對滑動(dòng)。當(dāng)肺炎發(fā)生時(shí)，累及胸膜的炎癥可使胸膜受損。我們可以想象膽囊炎時(shí)的膽囊壁，呈增粗、毛糙，與之同理。此外，胸膜破壞導(dǎo)致滑動(dòng)減弱或消失。而肺水腫發(fā)生時(shí)，肺水腫是肺毛細(xì)血管在靜水壓力增高時(shí)的滲漏，對胸膜損傷程度較小，因此胸膜受累程度很小，且隨呼吸滑動(dòng)無異常。但嚴(yán)重肺水腫時(shí)，肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)液體充盈導(dǎo)致呼吸受限，胸膜滑動(dòng)也可減弱，但不會(huì)消失。正常狀態(tài)下，胸膜與后方肺氣因巨大聲阻抗而發(fā)生全反射，呈 A 線。常規(guī)下肺間質(zhì)很薄，約 0.1~0.15mm ，低于超聲分辨率。因此對于正常肺組織，超聲默認(rèn)為胸膜后方全是氣體（無視低于分辨率的肺間質(zhì)）。肺炎發(fā)生時(shí)，炎癥滲出導(dǎo)致肺間質(zhì)增厚，可見「 肺泡內(nèi)氣體 」與「 肺間質(zhì)液體 」之間發(fā)生多重混響偽像，產(chǎn)生 B 線。由于肺炎往往呈局灶性分布，因此，肺炎的肺部超聲表現(xiàn)，可見 B 線同樣呈局灶性分布。當(dāng)炎癥滲出進(jìn)一步增多，將肺泡內(nèi)氣體完全排空，則表現(xiàn)為肺實(shí)變（無氣體偽像）。肺水腫發(fā)生時(shí)，由于肺毛細(xì)血管分布廣泛，因此肺水腫呈彌漫分布，表現(xiàn)為同側(cè)肺葉連續(xù)性 B 線，雙側(cè)肺葉對稱性B線的特點(diǎn)，以彌漫性、對稱性和連續(xù)性為特征。肺水腫的發(fā)生和心功能關(guān)系較密切，尤其是左心功能。急性左心衰時(shí)，左室收縮功能 （LVEF） 急劇減退，而右心運(yùn)動(dòng)正常，右心輸出量高于左心輸出量可導(dǎo)致肺循環(huán)內(nèi)血液淤積，進(jìn)而肺水腫產(chǎn)生。在射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者中，左室舒張功能和左房壓對肺水腫的產(chǎn)生有較高的相關(guān)性。肺炎的發(fā)生往往原發(fā)于肺，和心功能關(guān)系不大。因此，單純的肺炎往往無心功能障礙。當(dāng)然，心衰患者感染肺炎，也可發(fā)現(xiàn)肺部超聲 B 線與心功能減退共存。此外，嚴(yán)重、大范圍肺炎破壞肺毛細(xì)血管時(shí)可合并肺源性心臟病，表現(xiàn)為右室增大及右心功能不全，這也是和肺水腫的心臟超聲鑒別的方面之一。肺炎及肺水腫均通過使受累部位肺間質(zhì)增厚而在超聲中呈 B 線，然而肺炎和肺水腫的 B 線特征，與兩種疾病的病理生理學(xué)密切相關(guān)。動(dòng)態(tài)評估胸膜、 B 線以及聯(lián)合心臟超聲可進(jìn)一步增加對肺炎和肺水腫的鑒別診斷價(jià)值。[1] Frongillo E, Gaudioso G, Feragalli B. Ultrasound and interstitial lung disease: use and limitations[J]. Radiol Med, 2020,125(1):66-67.[2] Martindale JL, Wakai A, Collins SP, et al. Diagnosing Acute Heart Failure in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. Acad Emerg Med, 2016,23(3):223-42.[3] Str?m JJ, Haugen PS, Hansen MP, et al. Accuracy of lung ultrasonography in the hands of non-imaging specialists to diagnose and assess the severity of community-acquired pneumonia in adults: a systematic review[J]. BMJ Open, 2020,10(6):e036067.[4] Chavez MA, Shams N, Ellington LE, et al. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis[J]. Respir Res, 2014,15(1):50. 
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