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羥基磷灰石，是當(dāng)下醫(yī)美市場中的熱門材料； 玻尿酸，目前仍是主流材料，在全球面部填充劑市場中份額位列第一！ 那么，當(dāng)羥基磷灰石和玻尿酸兩者混合，效果如何呢？盡管既往研究顯示HA-CaHA具有良好安全性，但針對其相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與管理，仍需基于真實世界臨床經(jīng)驗制定指南與建議。 今天給大家分享一篇發(fā)表在《Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology》上的文章，文中作者旨在為HA-CaHA相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與管理提供專業(yè)指導(dǎo)，通過案例示例、治療流程圖及注射技術(shù)解析，闡明并發(fā)癥的臨床處理策略。 
全面部年輕化治療中，聯(lián)合應(yīng)用不同產(chǎn)品以滿足多維美學(xué)需求已成為新興趨勢。透明質(zhì)酸（HA）與羥基磷灰石鈣（CaHA）等注射填充劑常用于恢復(fù)軟組織容積并提供結(jié)構(gòu)支撐。然而，多數(shù)單一成分填充劑難以同時實現(xiàn)容積恢復(fù)、提拉效應(yīng)、皮膚質(zhì)地改善及長效膠原刺激等多重目標(biāo)。 本文中所用的產(chǎn)品為HA-CaHA，是一種即用型混合注射劑，由約70%（體積比）交聯(lián)HA凝膠（20 mg/mL）與約30%嵌入的CaHA微球（55.7% [重量比]，直徑25–45 μm）組成。    圖2? 53歲女性患者于顴下/頰區(qū)（ck5）及下頜前溝區(qū)（jw4）接受透明質(zhì)酸-羥基磷灰石鈣（HA-CaHA）混合注射劑治療2個月后影像。因HA-CaHA過度矯正導(dǎo)致ck5區(qū)域出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，無疼痛、紅腫或積液。（A）患者面部照片顯示ck5與jw4區(qū)域炎癥反應(yīng)。圖中區(qū)域1、2、3分別對應(yīng)超聲影像（B-D）。（B-D）超聲影像顯示不均質(zhì)回聲模式伴無回聲/低回聲區(qū)及炎癥征象。無回聲/低回聲區(qū)的不均質(zhì)模式為正常健康皮膚特征（提示HA整合），而“粗顆粒狀雪花樣模式”由CaHA存在所致[引文10]。（B）區(qū)域1對應(yīng)超聲影像：1.表皮，2.真皮，3.皮下蜂窩組織，4.纖維狀膠原區(qū)，5.“粗顆粒狀雪花樣模式”，6.無回聲/低回聲區(qū)，7.表皮下層低回聲帶（SLEB）。（C）區(qū)域2對應(yīng)超聲影像：1.表皮，2.真皮，3.皮下蜂窩組織，4.炎癥區(qū)域，5.“粗顆粒狀雪花樣模式”，6.無回聲/低回聲區(qū)，7.表皮下層低回聲帶（SLEB）。（D）區(qū)域3對應(yīng)超聲影像：1.表皮，2.真皮，3.皮下蜂窩組織，4.炎癥區(qū)域，5.“粗顆粒狀雪花樣模式”，6.高密度回聲區(qū)。圖片來源：F. Urdiales-Galvez。 ?HA-CaHA相關(guān)不良事件及并發(fā)癥的臨床意見與管理共識? 基于專家顧問會議討論結(jié)果，針對皮膚變色（如瘀斑、新生血管形成、色素沉著、光學(xué)腔效應(yīng)及皮膚蒼白）和水腫等特定不良事件（AEs）提出了管理建議。會議通過分組研討，針對以下4類HA-CaHA相關(guān)并發(fā)癥制定了處理流程： 仔細(xì)選擇患者、了解患者病史和面部解剖結(jié)構(gòu)、使用無菌和正確的注射技術(shù)以及適當(dāng)?shù)闹委熀笞o(hù)理有助于預(yù)防 AE 和并發(fā)癥。 ?皮膚變色管理? 皮膚變色包括瘀斑、新生血管形成、色素沉著過度、光學(xué)腔效應(yīng)及皮膚蒼白。光學(xué)腔效應(yīng)由透明質(zhì)酸（HA）引起，通常通過注射透明質(zhì)酸酶治療；皮膚蒼白則因淺層羥基磷灰石鈣（CaHA）顆粒過量所致，需通過生理鹽水稀釋過度沉積的顆粒。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，特定皮膚類型（尤其伴遲發(fā)性炎癥時）更易出現(xiàn)色素沉著。針對HA-CaHA導(dǎo)致的皮膚變色，可采用與透明質(zhì)酸填充劑相似的處理流程。(圖3)  圖 3 皮膚變色的管理。 縮寫：CaHA，羥基磷灰石鈣;IPL，強(qiáng)脈沖光。 ?水腫? 水腫可分為以下類型：術(shù)后即刻水腫、顴部水腫、速發(fā)型過敏反應(yīng)（Ⅰ型）及遲發(fā)型過敏反應(yīng)（Ⅳ型）。基于作者臨床經(jīng)驗，相較于單純HA或CaHA填充劑，HA-CaHA聯(lián)合注射后3-10天內(nèi)水腫發(fā)生率較高，可能與CaHA成分（較HA更偏離生理特性）相關(guān)，但需進(jìn)一步研究明確。水腫作為填充劑常見且通常輕微的產(chǎn)品相關(guān)副作用，多數(shù)無需干預(yù)。以前識別和處理不同類型水腫的算法已經(jīng)發(fā)布。水腫應(yīng)被視為與產(chǎn)品相關(guān)的副作用，而不是 AE。 ?遲發(fā)性非炎性不良反應(yīng)? 非炎性不良反應(yīng)（如結(jié)節(jié)）多由產(chǎn)品聚集引起，可通過超聲檢測膠原形成明確。注射后≤2周發(fā)生為“早期”，≥2周為“晚期”，需持續(xù)醫(yī)患溝通。推薦處理流程見圖4A。因HA-CaHA含約70% HA，首選透明質(zhì)酸酶治療；此外，機(jī)械干預(yù)可減少CaHA聚集，如：聚焦機(jī)械振動輔助分散或注射器抽吸清除過量CaHA。  ?圖4? 非炎性（A）與炎性（B）不良反應(yīng)管理流程。 晚期炎癥不良反應(yīng)急性感染可導(dǎo)致早期炎癥不良反應(yīng)，炎癥的程度和類型會影響反應(yīng)的異質(zhì)性。晚期炎癥不良反應(yīng)，通常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、水腫或硬結(jié)，可能很復(fù)雜，涉及不同的因素（例如，遺傳、產(chǎn)物和免疫學(xué)）。例如，在 COVID-19 大流行期間，觀察到與感染和疫苗接種相關(guān)的炎癥反應(yīng)，大多數(shù)患者自行改善。佐劑誘導(dǎo)的自身免疫/炎癥綜合征也應(yīng)視為炎癥反應(yīng)。關(guān)于 HA 和 CaHA 之間的相互作用以及晚期炎癥不良反應(yīng)發(fā)展的文獻(xiàn)有限。 歷史上，抗炎抗生素一直被推薦用于治療僅 HA 和僅 CaHA 填充劑的炎癥反應(yīng)（圖 4B).然而，醫(yī)生應(yīng)該負(fù)責(zé)任地開具處方，以防止抗生素耐藥性;此外，醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識到抗生素治療如何影響患者的微生物組。一些方案還建議使用具有抗炎潛力的大環(huán)內(nèi)酯類藥物（如阿奇霉素、克拉霉素）和抗生素作為一線治療。如果 2 至 3 周后幾乎沒有改善，則根據(jù)需要建議使用透明質(zhì)酸酶。也可以提供短期口服皮質(zhì)類固醇作為支持性輔助治療，以解決炎癥。在極少數(shù)情況下，波動性膿腫可能表現(xiàn)為晚期不良反應(yīng)，可能需要切開或引流;然而，醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎，因為非危重外科手術(shù)可能會使主要免疫病例的情況惡化。 局限性血管并發(fā)癥血管并發(fā)癥通常是由含有 HA 的栓塞或 HA 誘導(dǎo)的窒息血管收縮引起的血管閉塞引起的。充分了解血管解剖結(jié)構(gòu)很重要，特別是因為患者的血管結(jié)構(gòu)可能會因先前的手術(shù)而改變。在淺層注射 HA-CaHA 可最大程度地減少局部血管并發(fā)癥。HA-CaHA 的標(biāo)簽區(qū)域（如顴后區(qū)、耳前區(qū)、下頜角、頜支）在血管結(jié)構(gòu)方面通常更安全，而中面部的淺層（如顴下和鼻唇溝區(qū)域）、顳區(qū)和木偶線風(fēng)險更大。注射者在治療木偶紋時應(yīng)謹(jǐn)慎，盡管這是標(biāo)簽上的適應(yīng)癥。面動脈通常位于木偶皺襞的外側(cè)，通常不是淺表的，可能有解剖學(xué)變化。 治療策略包括使用熱敷和立即透明質(zhì)酸酶治療（圖 5). 在某些情況下，也可以考慮輕柔按摩，同時要小心避免材料進(jìn)一步分布。由于 HA-CaHA 主要由 HA 組成，因此強(qiáng)調(diào)使用透明質(zhì)酸酶管理并發(fā)癥，并且歷史上基于以前涉及僅 HA 填充劑的建議。然而，關(guān)于僅 CaHA 填充劑的已發(fā)表文獻(xiàn)也建議使用透明質(zhì)酸酶，因為它具有整體抗炎特性。 先前發(fā)表的共識小組建議使用透明質(zhì)酸酶治療 CaHA 注射后的血管損害。因此，透明質(zhì)酸酶可能會影響混合注射劑的 HA 和 CaHA 成分。最近，一種現(xiàn)在廣泛使用的程序，稱為高劑量脈沖透明質(zhì)酸酶 （HDPH） 方案，涉及每小時施用透明質(zhì)酸酶以在整個缺血區(qū)維持足夠高濃度的透明質(zhì)酸酶，目的是在血管內(nèi)完全水解 HA。這種給藥策略基于受影響組織的體積，與傳統(tǒng)方法不同，傳統(tǒng)方法施用固定劑量的透明質(zhì)酸酶，但可能導(dǎo)致部分分解和缺血區(qū)下游的潛在阻塞。 治療血管并發(fā)癥的其他選擇包括使用低分子肝素、己酮可可堿或高壓氧治療;然而，這些療法中每一種的證據(jù)水平都很低。最近，據(jù)報道，一氧化二氮是透明質(zhì)酸酶治療血管閉塞的輔助治療選擇;然而，一氧化二氮是他達(dá)拉非等藥物的禁忌癥，并可能導(dǎo)致 AE，包括頭痛。硫代硫酸鈉也可用于溶解 CaHA;然而，支持這種做法的證據(jù)有限。
圖 5 局限性血管并發(fā)癥的管理?？s寫：HDPH，高劑量脈沖透明質(zhì)酸酶。 治療血管閉塞的新影像學(xué)檢查方法包括高頻多普勒超聲檢查。這種方式可用于繪制 HA 引起的缺血區(qū)，確定 HA 的數(shù)量以指導(dǎo) HDPH 治療方案，并為注射透明質(zhì)酸酶治療阻塞血管提供基于圖像的指導(dǎo)。然而，這種方法應(yīng)由受過使用和解釋超聲檢查培訓(xùn)的經(jīng)驗豐富的從業(yè)者執(zhí)行。 視網(wǎng)膜血管并發(fā)癥視網(wǎng)膜血管并發(fā)癥可能是由于 HA 誘導(dǎo)的炎癥增加導(dǎo)致的血管阻塞或血管痙攣引起的。視網(wǎng)膜血管并發(fā)癥是一種相對罕見的并發(fā)癥。將填充劑注射到面部的特定區(qū)域時，包括太陽穴、鼻唇溝、眶周區(qū)域、眉間、鼻子和前額，失明和視覺并發(fā)癥的風(fēng)險更高。禁忌將 HA-CaHA 注射到眼周和眉間區(qū)域，如其使用說明中所述。 盡管有記錄表明注射 HA 和 CaHA 產(chǎn)品后存在視力障礙的風(fēng)險，在撰寫本文時，尚未報道 HA-CaHA 與視力喪失相關(guān)的此類并發(fā)癥。HA-CaHA 發(fā)生血管并發(fā)癥的風(fēng)險很低，因為大多數(shù)醫(yī)生不在除太陽穴外的高風(fēng)險區(qū)域使用該產(chǎn)品（標(biāo)簽上）。視網(wǎng)膜血管并發(fā)癥的急性治療流程，包括球后透明質(zhì)酸酶治療，之前已經(jīng)發(fā)表過;然而，通常不推薦這種治療，因為證據(jù)水平低，可能會進(jìn)一步傷害患者的眼睛。全面和個體化的風(fēng)險-收益評估至關(guān)重要，該手術(shù)應(yīng)僅用于特定病例，并由經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)生或眼部整形外科醫(yī)生進(jìn)行。 注射技術(shù)的臨床觀點和最佳實踐面部填充劑注射技術(shù)的最佳實踐之前已經(jīng)發(fā)布過，具體建議在表 1.已經(jīng)為臨床醫(yī)生 （圖 6).這些協(xié)議基于已發(fā)布的 MD 代碼?方法，該系統(tǒng)旨在為 HA 填充劑注射 （圖 6A).位于下巴、下頜角、下頜支和臉頰 （ck） 的入口點可用于實現(xiàn)對不同治療區(qū)域的完全覆蓋。使用 C 方法的 HA-CaHA 治療部位包括顴弓、頜支和下頜線 （jw）（圖 6B).對于可能受益于前頜溝和顴下區(qū)域額外治療（C-plus 方法）的患者，可利用下頜入口點到達(dá)這些新的治療區(qū)域（圖 6C).涵蓋 jw1、jw3 和 jw4 的額外 jw 入口點也可能基于淺表脂肪隔室的完整性而不是下頜韌帶或重組織的完整性產(chǎn)生向上拉動效應(yīng)。在 ck 中額外注射，特別是向上注射 ck1、ck2、ck3 和 ck4 以及注射到 ck2 和 ck5，可能允許下頜韌帶在淺表平面上交叉，從而實現(xiàn)提升 （圖 6D).對于使用 50 毫米套管和注射器的人來說，下頜線角注射點可能具有挑戰(zhàn)性，因為患者的胸部可能會阻礙路徑。HA-CaHA 使用逆行扇形技術(shù)注射到皮下平面，帶有 22 或 50 毫米長的 70 G 套管。  圖 6 （A） MD 代碼解剖關(guān)聯(lián)，與透明質(zhì)酸-羥基磷灰石鈣 （HA-CaHA） 治療部位相關(guān)：ck、臉頰;ck1， 顴弓;ck2，顴骨隆起;CK3， 前內(nèi)側(cè)臉頰;ck4，下頰外側(cè)/腮腺區(qū)域;CK5，頜下/頰區(qū)。JW， 下顎;JW1， 下頜角;JW2， 耳前區(qū);JW3， 下頜體;JW4， 下顎;JW5，下前頦。改編自 De Maio 2021。引文31推薦的 HA-CaHA 注射部位方案： （B） C 入路，包括顴弓、頜支和下頜線;（C） C-plus 入路，包括上述區(qū)域加上顴下區(qū)域和下頜;（D） ck 中的其他部位可以注射 HA-CaHA 以實現(xiàn)更大的提升。  注射技術(shù)考量?  |
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