引用格式：張樂樂, 袁愛紅, 葉敏, 等. 楊駿教授基于疾病要素針灸綜合治療神經(jīng)性耳鳴經(jīng)驗［J］.中國針灸, 2024, 44（10）: 1172-1176.

NT歸屬中醫(yī)學“蟬鳴”等范疇，對其病因認識最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·氣交變大論》載“歲火太過，炎暑流行，金肺受邪……嗌燥，耳聾”，《素問·通評虛實論》述“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”。后世醫(yī)家對病因也有闡發(fā)，如《諸病源候論》言“風邪乘虛，隨脈入耳，與氣相擊，故為耳鳴”，《脾胃論》載“脾胃不足，皆為血病……故令人頭痛耳鳴”?？v觀經(jīng)典和后世醫(yī)家對病因的闡述，不外乎內(nèi)外兩類?！鹅`樞·口問》載“耳者，宗脈之所聚也”，經(jīng)脈氣血會聚于耳，耳竅得養(yǎng)，則聽覺靈敏，若氣血運行受阻，耳竅失養(yǎng)，則聽力減退或耳鳴耳聾。楊教授認為不論內(nèi)因外因，均會影響氣血運行，血脈不暢則留滯成瘀，阻閉耳竅致“蟬鳴”，氣滯血瘀為其致病關(guān)鍵，患者多伴焦慮、抑郁，情志異常亦不容忽視，由此總結(jié)出中醫(yī)疾病要素——氣滯血瘀，神匿竅閉。

從局部解剖角度看，迷路動脈是內(nèi)耳唯一供血動脈，其由基底動脈的分支小腦下前動脈分出，分布至乳突內(nèi)側(cè)的內(nèi)耳道周圍，內(nèi)耳道上緣有耳蝸、前庭等神經(jīng)走行。因迷路動脈血管較細長，且是內(nèi)耳唯一供血動脈，病毒感染、自身免疫病變等所致的血管痙攣、血液黏稠、微血栓形成等血流障礙均會影響內(nèi)耳血供，內(nèi)耳缺血缺氧，則神經(jīng)受損，影響聽力功能。綜上，楊教授認為耳鳴產(chǎn)生的關(guān)鍵要素為血供不足、神經(jīng)受損、免疫炎性反應(yīng)，三者相互影響，核心要素是內(nèi)耳血液循環(huán)障礙，關(guān)鍵在于神經(jīng)受損。

《素問·至真要大論》言“謹守病機，各司其屬”，病因病機是疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，是解決問題的重要切入點。楊教授根據(jù)中西醫(yī)病因病機提煉出疾病要素，依據(jù)疾病要素確立活血通絡(luò)、寧神開竅的治療原則，確定改善耳蝸血供、控制耳內(nèi)神經(jīng)免疫炎性反應(yīng)和促進神經(jīng)修復的針灸治療目的。

《靈樞·九針十二原》曰：“夫善用針者，取其疾也，猶拔刺也，猶雪污也，猶解結(jié)也，猶決閉也?！睏罱淌谡J為解決疾病關(guān)鍵要素是提高針灸療效的重要途徑。楊教授以中醫(yī)經(jīng)典理論為基礎(chǔ)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗和現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，充分認識NT，臨證從解決疾病要素出發(fā)，精簡選穴，妙用聽宮、重用啞門、遠近配伍和通督調(diào)神等直擊要素，共奏通瘀滯、開耳竅、寧神志之功效，配合冰片灸、中藥和電針等的協(xié)同作用，量效疊加，竭力提高針灸治療NT的療效。

2.1  去關(guān)啟閉，妙用聽宮

《素問·刺要論》言：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理?！倍Q病位在深層耳中，針刺治療時，耳周穴位不但要重點刺激，更要深刺。聽宮為手足少陽、手太陽三經(jīng)之交會穴，一穴連三經(jīng)，楊教授認為深刺此穴，相當于一針透三穴，可激發(fā)三經(jīng)經(jīng)氣，調(diào)三經(jīng)氣血，導氣循行，使氣至病所，疏耳內(nèi)瘀滯，力專效宏。楊教授從解剖角度分析，聽宮穴針刺深度為35~40mm時，其結(jié)構(gòu)由淺至深依次為皮膚、皮下組織和外耳道軟骨，其周圍布有耳顳神經(jīng)、顳淺動靜脈耳前分支，針刺不會損傷大動脈或神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)，而且因耳鳴的病位在深層耳中，深刺聽宮直達外耳道軟骨周圍，更接近病灶局部，可直接刺激局部，激發(fā)耳部經(jīng)氣，改善局部血液循環(huán)，促進氣血暢通，如《靈樞·經(jīng)脈》所載“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通”。楊教授在深刺聽宮至內(nèi)耳使耳內(nèi)有放電般感覺傳導后，常微捻輕提其針，其意有二：一則聚氣，《素問·評熱病論》載“邪之所湊，其氣必虛”，使針下經(jīng)絡(luò)之氣聚集，邪氣不能觸犯，同時改善局部微循環(huán)；二則提氣，在聚氣的基礎(chǔ)上行提氣，助力內(nèi)陷的鼓膜回縮，與發(fā)蒙針法有異曲同工之妙。

2.2  通關(guān)開竅，重用啞門

《醫(yī)學原始》云：“耳目口鼻之所導入，最近于腦，必以腦先受其象而覺之，而寄之，而剖之，而存之也?！逼吒[感知均由腦主司，五官七竅之生理作用是腦功能外在表現(xiàn)，腦與七竅在經(jīng)絡(luò)循行與生理病理上相互聯(lián)系和影響。啞門，本意指發(fā)音的門戶，擅長開口竅，臨床較少用于治療耳疾，楊教授治療耳鳴重用啞門，原因有三：其一，楊教授將啞門稱為“腦之門戶”，認為該穴近腦髓，腦與七竅聯(lián)系緊密，針刺啞門不僅可開口竅，還可通其余六竅之閉塞；其二，耳鳴病位在深層耳中，證屬清竅不利，楊教授認為啞門鄰耳竅，近治可調(diào)動諸經(jīng)之氣直達病灶，啟閉利竅；其三，啞門與百會配伍，兩穴同屬于督脈，一上一下，均可調(diào)節(jié)血液循環(huán)，有“醍醐灌頂”之妙。楊教授分析解剖結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，啞門穴深部近椎基底動脈，其分支分出迷路動脈，與前庭、耳蝸等神經(jīng)伴行，入內(nèi)耳道，分布于內(nèi)耳，故刺激啞門，針感直達內(nèi)耳，能有效地調(diào)節(jié)、改善患耳的血液循環(huán)和神經(jīng)功能?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺啞門可使前列環(huán)素合成能力增強，抑制血小板凝聚，降低全血黏度，增強纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性，使纖維蛋白原含量減少，發(fā)揮舒血管、促血循、通神經(jīng)的作用。因啞門穴位置特殊，淺刺不易得氣，深刺又易出現(xiàn)危險，所以針刺深度和角度非常重要，楊教授在臨床針刺啞門時，常針尖朝向下頜，刺入約1.2寸，手法稍重，至局部重脹，不強求最深得氣深度，以免發(fā)生意外。

2.3  多穴配伍，協(xié)同增效

《靈樞·邪氣臟腑病形》載：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅……其別氣走于耳而為聽?！比須庋苯踊蜷g接會聚于耳，耳功能與氣血變化聯(lián)系密切。楊教授臨證常選用頭竅陰、翳風、中渚、外關(guān)四穴調(diào)節(jié)疏通經(jīng)絡(luò)氣血，《針灸大成》載此四穴均可治耳鳴、耳聾。根結(jié)理論始見于《靈樞·根結(jié)》，強調(diào)經(jīng)脈中四肢與頭面五官的縱向聯(lián)系，為針灸臨床治療遠端取穴及上下配穴提供了理論依據(jù)。楊教授針灸治療NT常耳周局部和上肢遠端穴位同取，意在同時調(diào)節(jié)經(jīng)氣的起源和結(jié)聚處，激發(fā)、溝通和調(diào)節(jié)經(jīng)氣，暢通經(jīng)絡(luò)、溝通氣血，增強經(jīng)脈腧穴間的協(xié)同效應(yīng)，猶如澆灌樹之根營養(yǎng)樹之枝葉，取之少而收效良。

《素問·陰陽離合論》言“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，少陽介于開闔之間，為變化之樞紐。楊教授治療NT取手足少陽經(jīng)之頭竅陰和翳風，其意有二：其一，調(diào)氣血，《讀素問鈔》載“少陽居中，在人身如門之樞，轉(zhuǎn)動由之，使榮衛(wèi)出入內(nèi)外也?！?，膽的宣通、升發(fā)和疏調(diào)功能與三焦主持諸氣作用相配合，能夠調(diào)節(jié)營衛(wèi)氣血暢行，解耳鳴致病關(guān)鍵；其二，調(diào)陽氣，少陽介于陽氣開闔之間，可調(diào)節(jié)陽氣的釋放和收斂，《素問·脈解》曰：“所謂耳鳴者，陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也?！贬槾淌肿闵訇柦?jīng)腧穴可疏調(diào)陽氣，治療耳鳴。從現(xiàn)代解剖角度看，頭竅陰位于乳突后上方，翳風位于莖乳孔處，乳突與中耳鼓室相通，莖乳孔與鼓室相鄰，針刺兩穴使針感傳導至乳突及鼓室，可激發(fā)其功能，調(diào)節(jié)通氣程度，改善患耳功能。此外，兩穴位之下還有耳動、靜脈和神經(jīng)分布，針刺可調(diào)節(jié)局部血液循環(huán)和神經(jīng)活動，激活聽覺系統(tǒng)。

2.4  調(diào)神為要，提高療效

《類經(jīng)》載：“凡治病之道，攻邪在乎針藥，行藥在乎神氣。故施治于外，則神應(yīng)于中，使之升則升，使之降則降，是其神之可使也?！贬樉闹委熌芊癞a(chǎn)生較好的臨床療效，在乎機體神的功能狀態(tài)］，故在疾病治療中，治神思想需貫穿始終。楊教授臨證治療NT常選取百會、大椎通督調(diào)神，其意有三：一是提效，通過調(diào)整神的功能狀態(tài)，使得當升則升、當降則降，利于針灸取得更好的療效；二是緩解焦慮抑郁，較多NT患者伴有不同程度的焦慮抑郁，調(diào)節(jié)患者情緒對治療有益，可促進疾病的康復；三是通竅，《會元針灸學》云：“百會者……百脈之所會?！卑贂W(wǎng)絡(luò)諸經(jīng)，可調(diào)節(jié)全身氣機，國醫(yī)大師程莘農(nóng)曾言“百會是一竅通而百竅通”，配合“諸陽之會”大椎宣通陽氣，可以增強通竅之力。此外，《歐洲多學科耳鳴指南：診斷、評估和治療》強推薦的認知行為療法與調(diào)神也相契合。有研究報道，針刺百會可以激活認知情緒調(diào)節(jié)相關(guān)腦區(qū)，調(diào)節(jié)情緒和行為，與大椎連用可抑制炎性相關(guān)細胞因子表達，減輕免疫炎性反應(yīng)，保護神經(jīng)功能。

2.5  針向病所，辨證配穴

《靈樞·九針十二原》述“刺之要，氣至而有效”，明確指出針刺取效的關(guān)鍵在于“氣至”，而“氣至”具有“氣至針下”與“氣至病所”的雙重含義。氣至針下后針刺部位會產(chǎn)生經(jīng)氣感應(yīng)，即針感，氣至病所指針感向病位方向擴延和傳布，最終或能到達病位，達到“效之信，若風之吹云，明乎若見蒼天”的效果。楊教授強調(diào)，在取穴針刺治療NT時，一則要有針感，二則針刺穴位時要將針尖朝向或直達病所，以針尖領(lǐng)氣或?qū)獾竭_病所，使氣至，把握住針刺取效關(guān)鍵，提高療效。

《諸病源候論》言：“勞動經(jīng)血，而氣血不足，宗脈則虛，風邪乘虛，隨脈入耳，與氣相擊，故為耳鳴?！敝赋龆Q是因外感風邪致耳部氣血失常而發(fā)病，可見辨證尋找致耳部氣血失常的原因并予以治療同樣重要。楊教授臨證治療NT時常辨證配穴，外感風邪配合谷、風池，肝膽火旺配太沖、丘墟，腎精虧虛配太溪、腎俞，體現(xiàn)“治病必求于本”之意。

2.6  用方巧妙，氣血同治

《臨證指南醫(yī)案》述“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”，指出久病、頑病多瘀。楊教授秉承古訓，對于部分NT患者，常投湯藥以加強活血化瘀、通竅活絡(luò)之功。遣方以通竅活血湯加減，方中赤芍、川芎行血活血，桃仁、紅花活血通絡(luò)，蔥、姜通陽，麝香功專開竅通閉，黃酒通絡(luò)，佐以大棗緩和藥性，諸藥配伍，大大加強行氣活血通絡(luò)功效，使耳竅得開，耳鳴得消。楊教授臨證還常加地龍和（或）全蝎兩味蟲類藥，二者性喜攻逐走竄、無處不至，功擅通行經(jīng)絡(luò)、搜剔逐邪，可引藥入孔房之中，加強攻邪通結(jié)之力。藥理學研究顯示，地龍能夠通過調(diào)控多種信號通路，調(diào)節(jié)多種細胞因子分泌，預(yù)防血栓形成，保持循環(huán)暢通。《醫(yī)林改錯》載：“晚報此方，早服通氣散，一日兩付，三、二十年可愈?！睏罱淌谇谇蠊庞?，對于耳鳴耳聾年久的患者，恐其病情嚴重，氣血瘀滯難解，單獨的通氣或活血恐不能取效或取效緩慢，常囑其早服通氣散，晚服通竅活血湯。通氣散方中柴胡升陽達郁、川芎引氣調(diào)血、香附開郁散滯，三藥配伍，疏調(diào)行氣、條達郁滯；氣為血之帥，通竅活血湯得通氣散為帥，可加強活血行氣通竅之力，解瘀滯之氣血，提高臨床療效。楊教授認為通竅是治療五官科疾病的主要方法之一，但通竅不應(yīng)僅表現(xiàn)在祛除病理產(chǎn)物，恢復血管、孔竅等管腔的暢通上，更應(yīng)體現(xiàn)在促使陰陽的銜接轉(zhuǎn)化，經(jīng)絡(luò)氣血的溝通聯(lián)絡(luò)。

2.7  多法并舉，量效疊加

《素問·異法方宜論》曰：“故圣人雜合以治,各得其所宜。”楊教授臨證治病，為提高療效，常多法并舉、量效疊加。對于NT患者，楊教授常于針刺后在聽宮、翳風兩穴加用溫針灸和（或）電針20~30min，并囑睡前行冰片灸。艾灸具有溫通和溫補的作用，兩者相互促進和補充，對于氣血不暢和不足的病證較為適宜。電針是楊教授臨證常用的方法，在治療NT時常選用2Hz/100Hz疏密波，低強度，以患者能感受到電針刺激即可。電針刺激除可以輔助增強針感、促進局部氣血流通外，研究還發(fā)現(xiàn)，不同頻率電針能影響腦區(qū)不同位置，并通過不同的神經(jīng)化學機制及中樞通路整合產(chǎn)生效應(yīng)，波型變化可提高刺激敏感性，低強度刺激可以抗炎調(diào)節(jié)免疫。冰片灸是楊教授總結(jié)中藥古今研究而提出的特殊灸法，具體方法：睡前取小段蔥段，蘸取適量冰片碎末置于外耳道，晨起取出蔥段，冰片揮發(fā)性強，不會殘留耳中堵塞耳道?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》載：“龍腦香，其香為百藥之冠……性善走竄開竅，無往不達?！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，冰片能調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)，改善局部氧供和微循 環(huán)，還能減輕焦慮抑郁。《本草綱目》載“蔥，所治之癥……皆取其發(fā)散通氣之功”。研究發(fā)現(xiàn)，蔥白具有改善局部微循環(huán)的功效。二者巧妙結(jié)合形成冰片灸，蔥通氣之功助冰片開竅之效，冰片走竄之性助蔥通氣之力，藥簡力專。楊駿教授認為療效應(yīng)是每個醫(yī)師關(guān)注的重點，提高療效是臨床工作的重點，針刺提高臨床療效的關(guān)鍵在于量效疊加，而量效疊加在于治療方法的有機結(jié)合，各取所宜。

患者，男，43歲，2022年9月22日初診。主訴：右耳耳鳴3年，左耳耳鳴2年。現(xiàn)病史：3年前勞累后出現(xiàn)右側(cè)耳內(nèi)鳴響，聲若電流，持續(xù)存在，就診于安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，純音聽閾測定示聽力未見明顯下降，未予重視及診治。2年前左耳出現(xiàn)耳鳴，癥狀同右耳，未予診治?，F(xiàn)患者自覺耳鳴癥狀持續(xù)加重。刻下癥：雙耳持續(xù)鳴響，聲若電流，疲勞、情志不暢時加重，無頭暈、惡心嘔吐，飲食睡眠可，二便調(diào)，舌紫、苔薄白，脈弦。輔助檢查：雙側(cè)耳道通暢，鼓膜渾濁，未見穿孔和充血，耳鳴評價量表（TEQ）評分14分，耳鳴致殘量表（THI）評分47分。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性耳鳴；中醫(yī)診斷：耳鳴（氣滯血瘀證）。治則：活血通絡(luò)，寧神開竅。取穴：百會、大椎、啞門及雙側(cè)聽宮、中渚、外關(guān)、翳風、頭竅陰。操作：患者取坐位，局部常規(guī)消毒后，選用0.35mm×40mm一次性使用無菌毫針。聽宮張口取穴，針尖刺向內(nèi)耳，深刺35~39mm，使耳內(nèi)有放電般感覺傳導，微捻輕提針；啞門向下頜刺約30~39mm，捻轉(zhuǎn)至局部痛脹；翳風向內(nèi)耳刺15~30mm，行提插手法，至耳部酸脹；頭竅陰向內(nèi)耳刺15~30mm，行捻轉(zhuǎn)手法，使脹感放射至腦；百會向前平刺15~30mm；大椎向上與皮膚呈60°角斜刺15~30mm，行提插捻轉(zhuǎn)，使針感向四周擴散；中渚、外關(guān)直刺15mm，施提插捻轉(zhuǎn)，使脹感向上傳導。兩側(cè)聽宮、翳風先行溫針灸，針柄插入2.5~3cm艾段，灸3壯，約20min，后接電針治療儀，選擇疏密波，頻率2Hz/100Hz，低強度，以患者感受到電針刺激即可，時間20min。每次治療40min，隔日1次，每周3次，10次為一療程。囑患者治療期間每晚睡前行冰片灸，剪取蔥段（長3~5cm、直徑0.4~0.6cm），一端蘸取適量冰片碎末后塞入雙側(cè)外耳道1~2cm，晨起取出。并予中藥口服：柴胡9g、香附9g、川芎6g，7劑，水煎服，兩日1劑，早分服；桃仁9g、川芎10g、赤芍20g、丹參10g、地龍10g、葛根30g、桂枝10g、當歸9g、甘草3g、通草3g，7劑，水煎服，兩日1劑，晚分服。治療1個療程后，患者自訴雙耳鳴響減輕，偶有間斷，治療2個療程后雙耳鳴響明顯減輕呈間斷出現(xiàn)，治療3個療程后，自訴雙耳鳴響基本消失，僅情志不舒和過勞時反復，TEQ評分4分，THI評分14分。隨訪半年，僅在過勞時再發(fā)鳴響，休息后可消失。

按語：患者工作繁忙，勞傷氣血，氣虛則無力推動血行，加之情志不舒，肝郁氣結(jié)，血行滯澀，共致耳竅氣血瘀滯，失于榮養(yǎng)，發(fā)為耳鳴，結(jié)合舌紫、苔薄白、脈弦，四診合參，辨證為氣滯血瘀。楊教授認為，該患者耳鳴發(fā)病的關(guān)鍵在于勞傷、情志不暢所致的氣滯血瘀，致耳竅失養(yǎng)。治療上以聽宮、啞門為主穴，輔以耳周局部、上肢遠端和調(diào)神穴，共奏活血通絡(luò)、寧神開竅之功。因病程較久，配合冰片灸、電針、溫針灸外用和中藥內(nèi)服，加強通氣、破瘀、開竅之力。

● 編輯 排版：羅宇婷

● 審核：徐暉