病例資料

       患兒男性，9歲，摔傷左前臂下段，疼痛、腫脹、畸形、活動受限，急診就醫(yī)。照片提示：左尺橈骨中下段骨折。給予手法復(fù)位，C臂透視，石膏外固定，照片復(fù)查骨折復(fù)位滿意，固定可靠。密切觀察，定期復(fù)查，加強后期管理。

復(fù)位前照片

復(fù)位后照片

骨傷夜話

       兒童尺橈骨下段骨折，多由間接暴力所致，跌倒時腕關(guān)節(jié)呈背伸或掌屈位，軀干向下的重力與地面通過腕關(guān)節(jié)向上的反作用力共同作用于尺橈骨下段，同時也與此處是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界處的解剖特點有關(guān)，骨折后又有前臂肌肉和骨間膜的牽拉，從而使骨端發(fā)生重疊、成角、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位，正骨復(fù)位比較困難。而該骨折又是首選正骨保守治療，各路高手正骨手法大同小異，而骨折復(fù)位成功與否大多在于“小異”的細(xì)節(jié)上。

背伸橈偏型

掌屈橈偏型

       根據(jù)成傷機制和骨折的移位情形，兒童尺橈骨下段骨折分為背伸橈偏型和掌屈橈偏型，臨床上以背伸橈偏型多見。其中橈骨骨折的損傷和移位程度大于尺骨，大部位病例橈骨骨折呈橫斷形，斷面骨峰交錯成狼牙狀，骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)、背側(cè)移位，重疊、成角或旋轉(zhuǎn)，而尺骨骨折多是移位不大，有的還是骨膜下骨折。

       正骨手法以橈偏背伸型為例，患兒取平臥位或坐位，肩外展70—90度，屈肘90度，前臂旋前位，一助手固定上臂，術(shù)者雙手握持患肢遠(yuǎn)端，用拇指觸摸骨折端的旋轉(zhuǎn)移位情況，同時結(jié)合X線片，在無牽引的情況下，作回旋手法，糾正背向旋轉(zhuǎn)移位，使骨折變成單純的重疊移位骨折，然后術(shù)者和助手對抗?fàn)恳?，并向背?cè)反折加大成角，兩拇指感覺兩折端背側(cè)皮質(zhì)接觸時，雙食指頂住近端的掌側(cè)，兩拇指同時向下按壓折頂可感覺骨折復(fù)位聲。最后，端提按摩理筋可糾正殘余移位及尺骨骨折。橈偏掌側(cè)移位整復(fù)方法與之相反。開放骨折常規(guī)消毒清創(chuàng)后，無菌紗布覆蓋傷口后再行正骨。

蔡天金老師的正骨動圖

       這里說的“旋轉(zhuǎn)移位”，不是指骨折遠(yuǎn)端自身中央軸的旋轉(zhuǎn)，而是骨折遠(yuǎn)端相對于近端橫截面同心園的旋轉(zhuǎn)。比如短斜形的長管形骨折，骨折后本應(yīng)是兩端的斷面相對應(yīng)，但照片上觀察到的是斷面向背，斜面背靠背了，手法復(fù)位就應(yīng)分析骨折從其移位的路徑回旋過來，達(dá)到骨折斷面相對應(yīng)以復(fù)位。而正如本例橈骨橫斷骨折，骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)和背側(cè)移位，我們習(xí)慣的手法復(fù)位方式是前臂旋前位時，骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移的復(fù)位，故而先行“回旋”手法，將骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)的移位在無牽引下回旋到骨折近端的背側(cè)，使橈骨骨折橈側(cè)和背側(cè)的側(cè)方移位轉(zhuǎn)變成為單純的背側(cè)側(cè)方移位。

       兒童的骨膜比較厚，骨折時可能只是將骨膜捅個破裂口，骨折移位了，而骨膜沒有完全斷裂，骨與骨膜撕脫較大，或許骨膜的這個突破口就在橈、背側(cè)，骨折復(fù)位必須將突出的骨折斷端納入突破口以復(fù)位，這時上述的回旋手法可能就難以湊效。即使骨膜的斷裂與骨折一樣，有時回旋也不一定能完全到位，因為骨折時斷端的移位路徑可能本來就是橈背側(cè)，而不是先背側(cè)移位再向橈側(cè)移位。立體觀察骨折的移位對制定正骨手法有幫助，或許需要適當(dāng)調(diào)整反折和折頂?shù)姆较?，同時加大尺偏的力度。

       本例兒童尺橈骨下段骨折，骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)和背側(cè)移位，為背伸橈偏型。橈骨為橫斷形骨折，完全移位并重疊，尺骨為短斜形骨折，重疊移位但斷面相對應(yīng)，正骨手法主要在橈骨，只要橈骨復(fù)位支撐前臂的長度，尺骨就能獲得良好的長度和復(fù)位。手法復(fù)位后橈骨骨折對線良好對位達(dá)到90%，尺骨對線對位良好，整體穩(wěn)定，長度維持、骨間隙滿意，完全能達(dá)到保守治療功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，是乃經(jīng)典之作。 

       石膏腕屈位固定，能維持骨折復(fù)位后的穩(wěn)定，正如蔡天金老師所言，如 果能“腕屈尺偏位固定可能更好”建議3周后可以更換為小夾板，按科雷氏骨折固定的方式加壓，功能康復(fù)至愈合。為姚鵬老師精湛的正骨手法點贊！