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重癥康復，應與臨床救治同步 （來源：中國康復醫(yī)學雜志 作者：燕鐵斌）
?近年來，重癥康復（intensive care rehabilitation，ICR）逐漸受到關注，成為醫(yī)療康復（medical rehabilitation）的一個新的增長點[1—2]。本刊2018年第1期發(fā)表的《神經(jīng)重癥康復中國專家共識（上）》標志著國內(nèi)重癥康復的一個新起點[3]，也進一步推動了“臨床-康復一體化”模式的融合[4]。 1 重癥康復介入的時機 1.1 重癥醫(yī)學的發(fā)展催生了重癥康復 隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展，臨床救治水平不斷提高，應對突發(fā)事件的快速反應能力不斷增強，救治對象的死亡率降低，生存率提高，生存者的功能恢復或改善從而成為重癥醫(yī)學關注的焦點。JAMA，LANCET等先后發(fā)表配圖論著及述評[5—7]，指出重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）患者在搶救生命之后存在的三大問題：包括軀體（physical）、認知（cognitive）和精神（mental）；此外，獲得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）是生存者普遍存在的功能障礙[8]，康復介入完全必要，這方面的循證研究日益增多，從而肯定了重癥康復的重要性[9—11]，也引起了國際醫(yī)學界的關注，催生了重癥康復的產(chǎn)生。 1.2 重癥康復要與臨床救治同步 由于重癥患者最早是在ICU、急診科重癥觀察室以及相關臨床?？疲ㄈ缟窠?jīng)內(nèi)科/外科，心血管內(nèi)科/外科，呼吸內(nèi)科，骨科等創(chuàng)傷外科）接受救治，因此，重癥康復的場所首先就是這些科室[2,5,9—10]?？祻鸵槿耄厝恍枰獙㈥嚨貜目祻涂魄耙疲c臨床學科的救治同步，這是開展重癥康復的先決條件?；颊邠尵瘸晒?，病情穩(wěn)定后，會從ICU等重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)往臨床科室的普通病房，包括康復科病房，此時的重癥康復場所也應該隨著患者轉(zhuǎn)向相應的臨床科室，實施進一步的全方位康復。這也是“臨床-康復一體化”模式的核心體現(xiàn)[4]。 此處需要明確的是重癥康復的介入時機與介入手段是兩個不同的概念。介入時機強調(diào)的是康復介入的時間，介入手段關注的是康復介入的內(nèi)涵（手段）。重癥康復應該在患者入住的24h內(nèi)介入，以與臨床救治同步；而重癥康復介入的方法和手段則應因人而異。 2 重癥康復介入的手段要突出?？铺厣?/strong> 在臨床救治的同時介入康復，此時患者的病情并非穩(wěn)定，存在著康復介入的安全性問題。要確保重癥康復介入的安全性，除了要由有資質(zhì)的專業(yè)人員實施康復之外，與介入的康復手段直接有關[12—13]。 2.1 預防性康復 這類康復手段包括維持重癥患者肢體處于良好的姿勢，以預防肢體痙攣的出現(xiàn)；定時由專人翻身，以預防壓瘡；定時肺部排痰護理，以預防肺炎；其他如利用各類智能化設備制動關節(jié)，利用神經(jīng)肌肉電刺激誘導肌肉收縮，以預防肌肉萎縮和深靜脈血栓形成等[5—6,8,13]。這些預防性康復介入手段，具有能量消耗低，不需要患者參與的特點，是最安全的重癥康復方法，適合于昏迷、氣管切開，不能主動參與康復的重癥患者。 2.2 被動性康復 這類康復手段主要是通過設備來帶動患者完成肢體的關節(jié)活動、肌肉收縮，具體方法包括智能性踏車，神經(jīng)肌肉電刺激，非侵入性腦刺激技術（如經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激）等。由于此類干預手段也不需要患者的主動參與，不會增加患者的體能消耗，非常安全，因此，適合于昏迷患者和清醒但不能主動活動的重癥患者。 2.3 有條件的主動康復 這類康復手段是指在確保安全的前提下，讓清醒的重癥患者適當?shù)貐⑴c一些力所能及的活動，以加快康復進程，縮短臥床時間，及早離床或離開重癥監(jiān)護病房。對于清醒可以活動的重癥患者，可以考慮選用此類康復手段，讓患者主動參與康復。例如，心肺或軀干手術后的四肢活動；腦卒中（大面積梗死或出血）或顱腦外傷導致一側(cè)肢體偏癱但神志清醒者，對側(cè)肢體的主動活動。近年來由外科醫(yī)生們發(fā)起并興起的快速康復外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)，正是重癥康復中有條件主動康復的有利佐證[14—15]。 3 規(guī)范評定與治療，同步推進重癥康復臨床研究 3.1 提倡跨學科的客觀評估 要推動重癥康復，從一開始就要強調(diào)規(guī)范評估和治療[4]?！渡窠?jīng)重癥康復中國專家共識》是引導現(xiàn)階段重癥康復的重要文獻[3]。ICU是重癥康復的第一場所，規(guī)范化評估涉及ICU和康復科的跨學科評估，其可信度尤為重要。本期發(fā)表的《跨學科多量表評定神經(jīng)重癥患者意識的信度研究》在這方面是一個積極的探索，其可信的研究數(shù)據(jù)提供了跨學科評估的依據(jù)[16]。 3.2 重視重癥康復的循證研究 已有文獻報告重癥康復的安全性和有效性[12]，但仍需要積極開展設計合理的循證研究，提供更多、更有效的證據(jù)[17—18]。由于重癥康復對象的特性及倫理的限制，很難開展比較康復治療與對照組療效的研究，但可以觀察在常規(guī)康復治療的基礎上，給予額外康復干預，比較額外干預手段的效能（effect size），此研究符合倫理學的要求，比較容易開展。 4 小結(jié) 重癥康復的出現(xiàn)，證明了康復醫(yī)學與臨床學科的無縫對接；重癥康復的發(fā)展將會進一步加快二者的融合，加快“臨床-康復一體化”[4]的實現(xiàn)。期待著更多、更有意義的與重癥康復有關的臨床研究論文在本刊發(fā)表，以便為重癥康復安全性及有效性提供更多的科學證據(jù) '子孫滿堂’ 推薦閱讀；120篇   |
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來自： 子孫滿堂康復師 > 《康復醫(yī)學科》
